自7號文、70號文發(fā)布后，新一輪藥品集采拉開大幕，并明確了分類采購、引入談判等新方式。數(shù)據(jù)顯示，27個省市已經(jīng)發(fā)布了新一輪藥品集中采購實施方案。其中，2016年開標23個省，執(zhí)行新采購方案的包括福建、廣西、上海、海南、廣東等9個省。

  總體看，2016年各省市在招采方案中顯示出了“兩標合一、價格聯(lián)動、帶量采購”的新趨勢。一些地市也大膽創(chuàng)新，如上海、深圳執(zhí)行GPO采購，更多地市開展二次議價，出現(xiàn)了省市間的聯(lián)盟采購。

  正如清華大學醫(yī)療健康研究中心客座教授耿鴻武所總結的2016年招采十個特點：集中采購從集中化到分散化、地市主體凸顯；限價趨嚴，取各省最低價和中位價成為趨勢；優(yōu)化競價分組，削弱“外資藥”超國民待遇；規(guī)范雙信封制招標，商務標以價格作為依據(jù)；技術標評審主觀分減少，部分新型指標納入；價格聯(lián)動、動態(tài)調整，聯(lián)盟聯(lián)合招標、談判；未中標、新上市產(chǎn)品開通集中采購綠色通道；“量價掛鉤、帶量采購”替代二次議價表述；試點城市級的集中采購方法各異，百花齊放；耗材、試劑、器械的集中采購與藥品同要求。

  對于未來藥品集中采購的趨勢預判，國藥控股高級行業(yè)研究員干榮富在近日的一次會議上表示，“藥品招采將呈現(xiàn)量價齊跌的趨勢，各省市普遍縮小藥品采購目錄，大量的藥品因無法進入目錄而喪失進入市場的機會。同時，藥品的市場準入及招標采購與銷售原本斷開的環(huán)節(jié)，在新的藥品采購方式下幾乎合為一體?！?/span>

  耿鴻武認為將呈現(xiàn)十種趨勢：降價依然是國家、省級、試點地區(qū)集中采購的主基調；政府職能轉變，權利下放，醫(yī)院機構的主體地位回歸；從政策到實踐，醫(yī)保在集中采購中的地位逐漸地凸顯；帶量采購成常態(tài)，市級、醫(yī)聯(lián)體議價等多種方式呈現(xiàn)；嘗試跨地區(qū)聯(lián)合采購，將會出現(xiàn)不同類型的采購聯(lián)盟；地方保護等違反市場公平競爭的政策有待進一步糾正；“兩票制”范圍繼續(xù)擴大，“三票制”甚至不限票數(shù)會出現(xiàn)；國家藥管平臺與省級集中采購平臺互聯(lián)互通價格透明；新模式探索，藥交所及多種形式的GPO采購將會涌現(xiàn)；分類采購、分步實施，直接掛網(wǎng)的范圍將進一步擴大。

  預計今后會有越來越多地區(qū)打破傳統(tǒng)招標模式。為此，記者針對2016年藥品招采熱點，探索2017年藥品招采的趨勢。

  1、更多地區(qū)探索GPO

  GPO始發(fā)于上海。上海早在2015年初就明確指出，借鑒國外集團采購組織的通行做法，選擇醫(yī)保目錄中部分未實施集中招標的品種和自費藥品，推進藥品集團采購模式和醫(yī)藥分開改革，探索通過社會第三方藥品GPO，發(fā)揮市場優(yōu)勢，建立聯(lián)合談判機制，優(yōu)化藥品供應鏈，壓縮藥品采購價格虛高空間，降低藥品供應總成本。至今，上海市已發(fā)布了3批藥品集團采購公告，第一批GPO采購的抗微生物類藥品，總體降幅約占所采購金額的20.8%。

  另一宣布執(zhí)行GPO采購的深圳，則完全脫離廣東省藥品電子交易平臺。其直言，“2016年集中采購的藥品總費用，要比2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數(shù)量品規(guī)的藥品總費用下降30%以上。”目前深圳市已公布2批采購目錄。

  述評

  GPO采購是在藥品集中招標的基礎上，再利用“量價掛鉤”擠走虛高藥價的水份。通過GPO合并目錄、聯(lián)合遴選，提升集中度，從而降低藥價。目前實施GPO的兩地各有探索。

  對于上海GPO模式，上海市采購聯(lián)盟專家組召集人、華山醫(yī)院藥劑科主任鐘明康解釋為“供應鏈再造”，改變以往藥品通過商業(yè)渠道進入醫(yī)院后仍存在“藥房-醫(yī)生-患者”內部供應鏈的狀況，實現(xiàn)內外一體化整合，并按照市場規(guī)則，由醫(yī)院獲得成本補償。

  深圳方案的殺手锏則是將全市公立醫(yī)院藥品目錄合并為“一品二規(guī)格三劑型”，目錄劑型整合將減少競價分組，廠家競爭更加激烈。有業(yè)內分析認為，進口原研專利藥降價幅度不會大，國內多家生產(chǎn)、采購金額大、質量層次不高的藥品或面臨大幅度降價。

  雖然未來將有更多地區(qū)探索GPO模式，但2017年尚難“涌現(xiàn)”GPO。

  2、藥交所對過期專利藥殺價

  作為一個風向標，廣東藥交所《廣東省醫(yī)療機構藥品交易暫行辦法》備受關注，于2016年9月2日開始實施，2017年1月1日正式執(zhí)行。這是自2013年該藥交所運行以來的首次調整。新規(guī)明確，基藥不再劃分質量層次，非基藥則分為4個質量層次。最值得關注的是，在醫(yī)保目錄藥品第三層次藥品交易規(guī)則中首創(chuàng)性地提出運用比價系數(shù)來確定過期專利藥是否可以中標。據(jù)悉，比價系數(shù)正在緊張測算中。

  此外，2016年11月底，華中藥交所在武漢正式上線，將提供包括產(chǎn)品展示、締結合同、交易、結算、金融、物流、大數(shù)據(jù)等在內的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥供應鏈”的多維度服務，貫穿醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全程在線電子化交易。目前服務范圍主要包括民營醫(yī)院、社會零售藥房。

  述評

  廣東比價交易規(guī)則的引入，既可使過期專利藥在國內仿制藥品質尚未普遍提升的過渡期內，依然享有相對較高的中標價，不至于直接拼價格無優(yōu)勢而落標；但又因其中標價格受到比價系數(shù)的制約，必須在原中標價格上讓利，不至于高出國產(chǎn)優(yōu)質仿制藥價格過多。專家分析認為，過期專利藥在廣東，降價幅度預計在15%～30%。

  廣東藥交所的做法，無疑會產(chǎn)生一種示范效應。

  而華中藥交所則更傾向于通過供應鏈金融服務、第三方物流服務等增值方式實現(xiàn)運營支持。

  3、區(qū)域聯(lián)盟繼續(xù)擴張

  2016年，各種區(qū)域聯(lián)盟如火如荼。

   “三明聯(lián)盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋15個地級市、28個示范創(chuàng)建縣及青?；ブh，涉及廣東、福建、浙江、河北、內蒙、云南、山西、青海及河南省。

  除此之外，陜西、四川、內蒙古、寧夏、青海、甘肅六地組成了醫(yī)用耗材采購“西部聯(lián)盟”；滬蘇浙皖閩四省一市共同簽署協(xié)議，明確將在藥品耗材采購、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務價格改革、人事薪酬、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面開展政策協(xié)同；京津冀三地亦簽署公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議。

  述評

  自國家鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購以來，全國已涌現(xiàn)多個藥品耗材跨省聯(lián)合采購聯(lián)盟，覆蓋范圍越來越廣。專家認為，聯(lián)盟多以某個省份或城市為中心，如三明聯(lián)盟的三明市，西部聯(lián)盟的陜西省，形成一地牽頭、多地跟進的模式。省市之間形成聯(lián)盟，以及采購數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通將進一步降低產(chǎn)品價格。

  可以預判，未來將出現(xiàn)更多地區(qū)的聯(lián)合采購。

  4、“二次議價”遍地開花

  啟動“二次議價”最激進的浙江，在杭州、寧波、溫州和紹興市等試點基礎上，于2016年11月宣布在全省試點城市推進“二次議價”，建立以省為單位的集中采購監(jiān)管和醫(yī)療衛(wèi)生機構自主采購有機結合的藥品集中采購新機制，明確公立醫(yī)院在藥品采購和議價中的主體地位。

  另一種“二次議價”則是省級入圍后再行地市價格談判。比如江蘇省的“二次議價”，是省級平臺通過質量把關及價格入圍的方式遴選出一批省級入圍品種，最終價格則在各地市的帶量采購中以價格談判的方式產(chǎn)生。

  述評

  國務院《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》明確，在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。這意味著試點城市均可以自主招標并進行“二次議價”，而當前醫(yī)改試點城市已經(jīng)擴增到200個。

   “二次議價”的目標還是離不開降低藥價。寧波市中成藥聯(lián)合限價采購，在省中標價格基礎上平均降價幅度下降15.5%。安徽在掛網(wǎng)基礎上以地市為單位進行的“二次議價”，降幅要求非常高。

  更大范圍的“二次議價”將進一步降低藥品價格，但藥企的壓力越來越大，更有“二次議價陷阱”之說。但“二次議價”已獲政策允許，未來無疑是一種新常態(tài)。

  5、“兩票制”真正發(fā)力

  2016年4月，國務院提出推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的“兩票制”。此后，“兩票制”相繼在各省相關文件中顯現(xiàn)。除早已執(zhí)行“兩票制”的福建外，安徽、陜西、湖南、青海均發(fā)布了落地文件，四川、重慶、寧夏發(fā)布了征求意見稿，廣東、河北、吉林等地也表明將執(zhí)行。日前，國務院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)管總局、國家發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部、商務部、國家稅務總局和國家中醫(yī)藥管理局等部門印發(fā)了《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》。

  值得關注的是，浙江雖未執(zhí)行“一票制”，但信息流、商流、資金流“三流合一”的平臺打造，已具備了實施“一票制”的技術條件。

  述評

  據(jù)業(yè)內分析，安徽“兩票制”文件與國家思路最為相符。該省提出，工業(yè)內部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)、進口總代理（僅限一家）、藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代為銷售藥品均視同為生產(chǎn)企業(yè)；對確屬偏遠山區(qū)（地區(qū)）的，藥品經(jīng)營企業(yè)可在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票。

  陜西則在推行“兩票制”的同時，對配送商數(shù)量進行壓縮，并將配送商優(yōu)先選擇權交給醫(yī)療機構。

   “兩票制”大趨勢下，流通環(huán)節(jié)將減少，流通行業(yè)進一步集中。醫(yī)藥營銷模式將產(chǎn)生巨大變革，終端隊伍少、以底價代理為主、經(jīng)過層層操作到終端的工業(yè)企業(yè)將受到?jīng)_擊。

  6、醫(yī)保支付凸顯核心作用

  2016年11月，醫(yī)保支付標準結束意見征求，文件即將出臺，據(jù)悉醫(yī)保目錄將一并出臺。雖延后一年有余，但醫(yī)保支付作為醫(yī)改核心引擎，在政策面進展上終于發(fā)出了聲音。

  隨后，安徽公布基本醫(yī)療保險藥品醫(yī)保支付參考價調整實施辦法，按全國最低中標價調整醫(yī)保支付參考價，直接掛網(wǎng)品種以實際銷售價格為醫(yī)保支付參考價。據(jù)悉，安徽省現(xiàn)有醫(yī)保支付參考價藥品5441個品規(guī)，其中采購量大的前1500個品規(guī)占總采購量的74%。對比安徽省醫(yī)保支付參考價與外省中標價，1500個品規(guī)中有866個為全國最低價，占57%。

  除了安徽模式，重慶、三明等地也明確了醫(yī)保支付標準的制定，各地紛紛發(fā)文表示要推進醫(yī)保支付改革。

  述評

  2017年，隨著醫(yī)保支付標準的出臺，招采格局將發(fā)生重大變革。對于醫(yī)保支付標準出臺的影響，國藥控股股份高級行業(yè)研究員干榮富有深刻理解。

  他認為，醫(yī)保支付標準出臺將進一步擴大直接掛網(wǎng)采購范圍，供需雙方直接網(wǎng)上交易處于主流地位，招標采購逐步聚焦，談判采購成為常態(tài)。對支付指導價格管理，要理清醫(yī)保支付政策、支付方式、支付標準三個概念。應該是先有政策，再有支付方式，最后形成支付標準。醫(yī)保支付方式包括按項目付費、單病種付費、按人頭付費等。醫(yī)保支付標準的制定可能會放在市級統(tǒng)籌地區(qū)。